«Опыт валидации вакуумных пробирок UNIVAC в условиях медицинской лаборатории»: мнение специалистов

В.Л. Эмануэль эксперт Росстандарта по системе менеджмента качества медицинских лабораторий и медицинской промышленности, эксперт Росаккредитации в сфере технических и клинических испытаний медицинских изделий для лабораторной диагностики, гл. специалист-эксперт Росздравнадзора по клинической лабораторной диагностике по Северо-Западному Федеральному округу.

В настоящее время отсутствует консенсус среди специалистов по методологии оценки качества медицинских изделий для in vitro диагностики. Это обусловлено в значительной мере разнообразием используемых технологий.

Касаясь, вопросов, поднятых авторами статьи, заметим, что наряду с безусловно положительной оценкой представленного материала нельзя не отметить и дискуссионный характер вопросов, позиционированных в адрес профессиональной общественности. Так, при экспертизе представленных материалов, с позиций регуляторных органов государственной власти, могут возникнуть следующие вопросы по валидности дизайна исследования, сопоставимости результатов лабораторных тестов, выполняемых с взятием биоматериала в первичные пробирки двух разных производителей, один из которых рассматривается как референтный:

1. На основании каких критериев формировалась выборка плановых пациентов ЛПУ, участвовавших в исследовании? Проводилась ли аналитическая оценка достоверности полученных в ходе исследований частных результатов, динамики их изменения?

2. В работе указано, что «…взятие проб осуществлялось одновременно в 4 пробирки с кремнеземом в качестве активатора сгустка объемом 6 мл от каждого пациента из расчета по 2 пробирки определенного производителя для проведения измерения в дубликатах у 40 пациентов». Какова была и на основании каких критериев выбрана очередность взятия образцов в референтную и оцениваемую пробирки?

3. Флеботомия выполнялась одной или разными процедурными медицинскими сестрами? Если разными, то на основании каких критериев и каким образом была установлена сопоставимость получаемых результатов?

4. На основании каких критериев были предложены перечисленные 18 лабораторных показателей для оценки сопоставимости результатов, полученных из пробирок разных производителей?

5. Почему в качестве допустимой общей ошибки взята биологическая вариация, которая, в частности, для ферментов составляет весьма существенную величину?

6. Для всех ли приведенных лабораторных показателей актуально применение шкалы ошибок Кларка с разделением на зоны А, В, С?

7. На основании каких критериев сделан вывод о влиянии именно первичной пробирки на разницу в результатах исследований? Был ли учтен вклад других (каких?) влияющих факторов?

Все указанные вопросы не умаляют достоверность представленных Л.А. Хоровской материалов, однако требуют методологического осмысления и коллегиальной работы.

- Использование вакуумных систем для взятия крови наконец стало рутинным в клинико-лабораторной практике нашей страны. Подавляющее большинство медицинских организаций пользуется вакуумными пробирками, успешно преодолев первоначальное сопротивление процедурных сестер в части их практического использования. Вместе с этим выполнение требований Федерального закона от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» и последующих нормативных актов нередко ведет к закупкам дешевых пробирок сомнительного или неизвестного качества, без учета мнения лабораторного персонала. Практическая оценка качества полученных вакуумных систем становится возможной по итогам их использования за определенный промежуток времени (чаще полгода-год, по мере закупки новых партий пробирок) и обычно заключается в простом подсчете количества пробирок с явным браком – растрескиванием, отклеиванием этикетки, потерей вакуума при хранении в пределах срока годности (следствие – недозаполнение кровью), дефектами добавок (сгустки в пробирках с антикоагулянтами или плохое свертывание крови в «сывороточных» пробирках без соответствующих добавок) и др.

Процедура более детального, «аналитического» сравнения систем, принятых за референтные, и систем-кандидатов для гематологических, биохимических, иммунохимических и других исследований в медицинских лабораториях обычно труднодоступна, поскольку требует дополнительных затрат на закупку и тех и других вакуумных пробирок, взятия как минимум двойного объема биоматериала у большого числа пациентов (не менее нескольких десятков, а лучше сотен), а также дополнительных затрат рабочего времени, расходных материалов и реагентов для выполнения добавочного объема исследований и обработки их результатов. Тем не менее на сегодня это единственный путь объективной оценки качества вакуумных систем и выработки рекомендаций для их закупок и использования, и хочется выразить уважение тем, кто предпринимает подобные исследования, несмотря на массу объективных и субъективных сложностей и ограничений.

Оценить качество игл для вакуумных систем еще сложнее. Для этого требуются аргументированные отзывы медицинских сестер и пациентов (по болевым ощущениям, частоте возникновения гематом и пр.) Поэтому разработка и адаптация процедуры для рутинной оценки качества вакуумных пробирок с целью выработки реальных аргументов «за» или «против» в практической медицине весьма актуальна.

 

Материал, представленный в статье Л.А. Хоровской и И.О. Шмидт, безусловно, интересен – как с позиций научного подхода к проведению рутинных лабораторных процедур, так и с точки зрения клинико-лабораторной практики (с некоторыми оговорками). Авторы попытались подойти к сравнительной оценке одного из аспектов качества «сывороточных» вакуумных пробирок для биохимических исследований с использованием методик, рекомендованных американскими и международными организациями по стандартизации лабораторных исследований и процедур. Сами по себе эти методы довольно непросты, в частности в области математической обработки, графического представления результатов и особенно их интерпретации, и содержат ряд допущений, основанных на опыте клиницистов. В связи с практическим отсутствием или явным недостатком таких мнений в нашей стране приходится пользоваться выводами экспертов медицинских организаций из других стран, во многом субъективными и зависящими как от опыта исследователя, так и от уровня развития медицины в целом и ее соответствующего раздела в данной стране. «Докопаться» до конкретной аргументации таких мнений по научным публикациям удается очень редко. Более надежными можно считать консолидированные выводы специалистов, представленные в рекомендациях известных профессиональных сообществ в сфере медицины, в том числе лабораторной.

Что касается некоторых дискуссионных вопросов о выборе референтной пробирки, праве проведения валидации в клинической лаборатории, влиянии пробирки на аналиты и др., могу сказать следующее.

Обычно пробирку выбирают, исходя из опыта работы, результатов общения с коллегами, опубликованных данных и репутации фирмы-производителя, приобретаемой годами. Общепринятым стандартом качества среди доступных в нашей стране считаются пробирки компаний BD, Greiner, Sarstedt и некоторые др.

Медицинской лаборатории не нужно получать разрешение от производителя, вакуумные пробирки которого были выбраны как референтные, для проведения процедуры валидации новых устройств взятия крови, которые будут применяться в данном учреждении (за исключением специально планируемых сложных исследований, для которых предоставляется значительное количество образцов продукции). Наоборот, фирме-производителю может быть лестно, что их пробирки приняты в качестве референтных. Другое дело, что в ходе исследования могут обнаружиться некоторые несоответствия и среди референтных пробирок, но добросовестные поставщики и производители как раз заинтересованы в выявлении любых особенностей их продукции с целью дальнейшего повышения качества.

В процессе валидации лучше использовать «слепой» подход, при котором бренды пробирок идут под номерами и потребители их не знают. К сожалению, практически это невозможно выполнить, поскольку требуется отсутствие этикеток на пробирках. Кроме того, исследования должны носить практический и рекомендательный характер, а это значит, что в заключении по их результатам будут обозначены марки пробирок.

КДЛ может проводить валидацию пробирок, так как это не запрещено. Кроме того, результаты таких исследований имеют локальный характер в рамках внутренней оценки качества пробирок и вряд ли заинтересуют компетентные государственные организации – разве что в отношении санкций для производителей/поставщиков продукции объективно плохого качества (это как раз было бы позитивным моментом).

На результаты анализа влияет не только «преаналитика», но и качество инструментов. Допуск медицинской продукции к использованию на территории России предполагает, что она соответствует всем требованиям качества (по крайней мере на момент регистрации). Вместе с тем, исходя из практики, качество продукции может со временем меняться как в лучшую, так и в худшую сторону. Но аспекты выполнения преаналитического этапа исследования влияют на результаты анализа в гораздо большей степени, чем качество пробирок. Можно утверждать, что сравнительная оценка качества вакуумных систем по результатам исследования проб пациентов в условиях КДЛ возможна только при самом строгом (реально!) выполнении требований преаналитического этапа, в первую очередь в отношении подготовки пациентов к исследованию, взятия крови (включая обработку кожи, пункцию, набор крови и ее перемешивание), транспортировки, внутрилабораторной обработки и хранения образцов до исследования. Безусловно, очень важную роль играет надежность «аналитики» – качество и стабильность используемых анализаторов и реагентов; перед исследованием они должны быть проверены и отлажены с использованием стандартных процедур внутреннего контроля качества. Иными словами, обнаружив разброс данных и/или их систематические сдвиги, нужно быть уверенным, что причиной изменений являются именно свойства сравниваемых пробирок, а не особенности аналитических систем.

Пробирка не влияет на концентрацию креатинина; на колебания концентрации кальция – в небольших пределах, возможно (если это пробирка с несбалансированным кальцием гепарином, но это скорее имеет значение при определении концентрации ионизированного, а не общего кальция), по некоторым ферментам (ЩФ, КК и др.) тоже. Вообще биохимические аналиты, пожалуй, наименее подвержены влиянию качества используемых «сывороточных» пробирок по сравнению, например, с гормональными, иммунными, гемостатическими или ионно-электролитными показателями (но там чаще исследуется плазма). Важны не столько небольшие сдвиги параметров сами по себе (пусть даже статистически достоверные – известны разные взгляды на статистику), сколько так называемые клинически значимые изменения, а представление о них, как уже отмечалось, носит субъективный характер и зависит от многих факторов. Например, это относится к определению уровня ТТГ при диагностике гипо- и гипертиреоза, глюкозы и гликогемоглобина – при диагностике сахарного диабета, а также к измерению концентрации холестерина (при назначении терапии) и некоторых других показателей.

Итак, можно констатировать, что валидация конкретных типов вакуумных пробирок для практического использования в условиях КДЛ реальна, но требует ощутимых финансовых и временных затрат, использования специального математического аппарата, навыков интерпретации результатов и определения клинической значимости обнаруженных сдвигов. Процедура индивидуальной валидации представляется важной, в первую очередь для крупных, хорошо оснащенных лабораторий, проводящих исследования в большом и очень большом объеме (особенно в условиях централизации) в соответствии с требованиями международных и российских стандартов (ГОСТ Р ИСО 15189-2015 и др.).

- В представленной публикации затрагивается очень важная для развития современной клинической лабораторной диагностики проблема становления отечественного производства медицинских изделий для клинико-диагностических лабораторий (КДЛ), в частности вакуумных пробирок для забора крови. Следует только приветствовать подобные разработки российских товаропроизводителей, которые находят реальное воплощение в практике. В таких случаях вполне оправданна их поддержка. Однако следует учитывать, что основная задача КДЛ – выполнение лабораторных исследований надлежащего качества, и лаборатории в первую очередь нацелены на получение правильных результатов. Поэтому такой протекционизм полезен лишь после апробации изделий в условиях практической работы крупной КДЛ. При получении удовлетворительных данных, сопоставимых с результатами эксплуатации других аналогичных изделий, выбор именно отечественного производителя вполне оправдан. При этом необходимо, чтобы выводы сравнительной оценки товаров для КДЛ сообщались на конференциях и были доступны для ознакомления и обсуждения. В связи с этим представленные авторами результаты сравнительного исследования влияния компонентов, использующихся при изготовлении вакуумных пробирок – несомненно актуальны и востребованы сотрудниками КДЛ.

Вызывает обоснованную радость и удовлетворение, что по результатам выполненных испытаний разработки отечественных производителей оказались вполне соответствующими изделиям зарубежных производителей. Полученные данные биохимических исследований сопоставимы между изделиями отечественного производителя и одного из лидеров в данном сегменте медицинского оборудования. Об этом было доложено и обсуждалось на XXII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, проводившейся в марте этого года в Москве [1].

- Бесспорно, что стабильность исследуемых показателей в биологическом материале – одна из важнейших характеристик пробирки. Однако, на наш взгляд, следует учитывать ряд других свойств вакуумных пробирок, влияющих на удобство их эксплуатации и часто обусловливающими выбор изделий того или иного производителя.

1. Реальная, а не заявленная производителем стабильность сохранения глубины вакуума, обуславливающая забор регламентируемого объема крови на всем периоде срока эксплуатации товара. Потеря глубины вакуума до истечения срока эксплуатации ведет к излишним экономическим расходам со стороны КДЛ, а также возникновению претензий со стороны как пациентов, так и сотрудников процедурного кабинета.

2. Прочность крепления крышки вакуумной пробирки, препятствующая ее открыванию при нарушении правил транспортировки биологического материала в КДЛ, а также «стаскиванию или срыву» при обратном ходе иглы пробоотборника. Первая ситуация может возникнуть при опрокидывании контейнера с образцами, а также при перевозке пробирок в условиях вибрации и тряски (некачественные дороги). Недостаточно прочное крепление крышки может привести к открыванию пробирки, разбрызгиванию биологического материла, а при одновременном вскрытии нескольких образцов – к их взаимной контаминации.

Стаскивание или срыв пробки при обратном ходе иглы пробоотборника – ситуация, очень болезненная для КДЛ. Она ведет не просто к загрязнению рабочих поверхностей приборов биологическим материалом, а в ряде случаев и к нарушению работы приборов, особенно если пробка нарушает нормальную работу линии по автоматической подаче проб для исследования.

3. Особенности состава и структуры резиновой пробки, гарантирующей ее прокалывание, а не вырезание при использовании игл. Данная проблема хоть и встречается крайне редко, но ведет к серьезным последствиям. Она возможна при применении для изготовления пробок более твердых, плохо деформирующихся, часто крошащихся сортов резины. При ее возникновении происходит забивание (засорение) игл, что приводит к невозможности забора крови и необходимости выполнения повторной венепункции. А засорение иглы пробозаборника – не только к неправильному отбору проб и в конечном итоге неправильному выполнению лабораторных исследований, а часто к необходимости замены иглы пробозаборника. Это серьезно влияет на технологический процесс в КДЛ и сопровождается дополнительными расходами, связанными с вызовом специалиста.

Мы были бы признательны авторам публикации за дальнейшее проведение сравнительных исследований отечественных вакуумных пробирок с зарубежными аналогами, особенно в отношении не только лабораторных показателей в содержимом вакуумных пробирок, но и их характеристик как медицинских изделий, с учетом высказанных предложений. При этом мы предлагаем не ограничиваться сравнением данных пробирок с продуктом признанных лидеров в данном сегменте, но и выполнить изучение более дешевых вакуумных пробирок, присутствующих на российском рынке.

- Проведение валидации пробирок силами лаборатории помогает сделать адекватный выбор при приобретении вакуумных систем. Изучение качества вакуумных пробирок – актуальный вопрос современного практического здравоохранения.

Медицинская лаборатория вправе проводить валидацию вакуумных пробирок, чтобы узнать вариабельность результатов в конкретных условиях. Проведение локальной валидации необходимо и обусловлено различными условиями конкретной окружающей среды. Более того, независимая валидация всегда приветствуется и повышает надежность результатов клинических лабораторных исследований.

Пробирки могут влиять на результаты биохимических исследований. В частности, на содержание биохимических аналитов, например креатинина и кальция, поэтому валидация пробирок – необходимое условие качества исследований.

Обосновав свой выбор, лаборатория может выбрать пробирку любого бренда как референтную, согласовывать свой выбор с производителем не требуется. Однако лаборатория обязана включать названия брендов тестируемых пробирок в протоколы валидации и публиковать результаты.