Основными кардиомаркерами, которые в настоящее время используются для диагностики инфаркта миокарда являются кардиальные тропонины I (сТnI) и Т (сТnТ), сердечная форма креатинкиназы (СК-МВ) и миоглобин (Мyo).
Тропонин. В мышечной клетке присутствуют три формы тропонинов - I, Т и С, в соотношении 1:1:1. Они входят в состав тропонинового комплекса (рис.1), который связан с белком тропомиозином. Последний вместе с актином образует тонкие филаменты миоцитов – важнейший компонент сократительного аппарата клеток поперечно-полосатой мускулатуры. Все три тропонина участвуют в кальций-зависимой регуляции акта сокращения – расслабления.
.png)
Рис. 1. Тропомиозиновый комплекс.
- ТнС (мол. м. 20 000 дальтон) – является кальцийсвязывающей субъединицей, инициирующей сокращение мышечной клетки.
- ТнI (мол. м. 24 000 дальтон) - является ингибирующей субъединицей тропомиозинового комплекса, связывающей актин в период расслабления и тормозящей АТФ-азную активность актомиозина, таким образом предотвращая мышечное сокращение в отсутствие ионов кальция.
- ТнТ (мол. м. 37 000 дальтон) - является регуляторной субъединицей, прикрепляющей тропониновый комплекс к тонким филаментам и тем самым участвуя в кальций-регулируемом акте сокращения.
В диагностике инфаркта миокарда используются кардиальные изоформы сТnI и сТnТ. Они существенно отличаются от их изоформ, локализующихся в скелетной мускулатуре, поэтому могут быть отдифференцированы от аналогичных белков скелетных мышц иммунологически, с помощью моноклональных антител. Именно такой подход и используется в методах их иммунотестирования. Благодаря высокой кардиоспецифичности сердечных изоформ тропонин в настоящее время считается «золотым стандартом» в диагностике инфаркта миокарда.
Кардиальный ТнС в противоположность сТnI и Т сТnТ, совершенно идентичен по структуре мышечному ТнС и, следовательно, не является кардиоспецифичным протеином и поэтому не используется в диагностике инфаркта миокарда.
При ишемическом или каком-либо другом повреждении клеток миокарда тропониновый комплекс распадается, и молекулы тропонина попадают в кровь. Уже через 3-6 часов после случившегося, концентрацию тропонинов в крови можно определить современными лабораторными методами.
Креатинкиназа – фермент, осуществляющий превращение фосфокреатина с образованием креатина и АТФ (ресинтез АТФ в реакции трансфосфорилирования АДФ и креатинфосфата), который необходим для мышечного сокращения. Общая активность креатинкиназы складывается из активности изоформ фермента – CK-MM, CK-BB и CK-MB, где М-мышечная субъединица фермента (muscle) и В-мозговая (brain). Изоформа CK-BB в основном присутствует в ткани мозга, легких, в желудке. Изофермент CK-MM характерен для мышечной ткани, а изоформа CK-MB сконцентрирована в ткани сердца. При поражении сердечной мышцы именно эта изоформа выходит из клеток сердца в кровяное русло, что сопровождается увеличением концентрации изофермента в крови.
Миоглобин - железосодержащий белок мышечных клеток, который отвечает за транспорт кислорода в скелетных мышцах и в мышце сердца. Повышение уровня белка в крови наблюдается через 2 часа после появления боли при инфаркте миокарда. Уровень миоглобина повышается самым первым из всех кардиомаркеров, степень повышения зависит от площади поражения миокарда. Это самый «короткоживущий» маркер инфаркта миокарда - нормализация показателя происходит, как правило, за 24 часа. В этом и заключается его уникальная диагностическая ценность. Если уровень миоглобина остается повышенным после острого приступа инфаркта миокарда – это свидетельство расширение зоны инфаркта. Повторные повышения уровня миоглобина в крови на фоне уже начавшейся нормализации говорит об образовании новых некротических очагов (рис. 2). Таким образом, миоглобин – очень важен для диагностики повторного инфаркте миокарда. Существенным недостатком этого маркера является его низкая специфичность - он появляется в крови также и при повреждении скелетных мышц.
Рис. 2. Динамика концентрации миоглобина (синий цвет кривой) и тропонина (зеленый цвет кривой) в крови при повторном инфаркте миокарда.
Пациентам с подозрением на острый инфаркт миокарда следует проводить одновременное определение трех кардиомаркеров - тропонина, CK-MB и миоглобина. Это не только существенно повышает точность диагностики инфаркта миокарда, но и позволяет определить время от начала некроза кардиомиоцитов (Рис. 3).
Рис. 3. Динамика концентрации кардиального тропонина I (сТnI), сердечной формы креатинкиназы (СК-МВ) и миоглобина (Мyo)в крови при инфаркте миокарда.
Свойства кардиомаркеров можно резюмировать следующим образом:
|
Маркер
|
Молекулярный вес
|
Кардиоспецифичность
|
Преимущества
|
Время достижения определяемой концентрации после некроза клеток миокарда |
Длительность сохранения повышенного уровня
|
|
CTnT
|
37000
|
++++
|
Высокая специфичность в отношении ткани сердца. Выявление ИМ в срок до двух недель.
|
3-4 часа
|
10-14 дней
|
|
CTnI
|
23500
|
++++
|
Высокая специфичность в отношении ткани сердца. Выявление ИМ в срок до 7 дней.
|
4-6 часов
|
4-7 дней
|
|
CK-MB
|
85000
|
+++
|
Большой опыт применения в клинике. Прежний «золотой стандарт» для выявления ИМ.
|
3-4 часа
|
24-36 часов
|
|
Myo
|
18000
|
Отсутствует
|
Возможность исключения ИМ на ранних этапах. Возможность диагностики повторных инфарктов.
|
1-3 часа
|
12-24 часа
|
В ургентных ситуациях, в частности, в условиях скорой помощи, определять кардиомаркеры необходимо экспресс-методом, поскольку, фактор времени на постановку диагноза имеет критическое значение.
.png)
