Диагностика инфаркта миокарда у мужчин и женщин. Сравнительное исследование тест-систем ТРОПОНИН I (Abbott Diagnostics) И ТРОПОНИН Т (Roche)

РЕЗЮМЕ
Изучалась эффективность использования тест-систем на тропонин I (Abbott) и тропонин Т (Roche) для диагностики инфаркта миокарда (ИМ) у мужчин и женщин. В исследование были включены 113 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Показано, что повышение уровня тропонина I и Т, характерное для ИМ, у женщин происходит позже, чем у мужчин. Вместе с тем увеличение концентрации тропонина I при повторном (через 6 часов) определении у женщин происходит более интенсивно, тогда как интенсивность изменения концентрации тропонина Т сопоставима с таковой у мужчин. В целом, определение тропонина I позволяет диагностировать больше случаев ИМ, главным образом, за счет дополнительного выявления мелкоочаговых форм данного заболевания. Причем наиболее существенное увеличение концентрации
тропонина I происходит через 6 ч после поступления больного с ОКС, тропонина Т – через 12 ч.

ABSTRACT
The effectiveness of Troponin I (TnI) and Troponin T (TnT) assay systems for diagnostic myocardial infarction (MI) was examined in men and women. The study included 113 patients with acute coronary syndrome. It was demonstrated, that MI decision level of TnI and TnT observed in women later than in men. At the same time, the increasing of TnI concentration in women in repeated determination (6 hours later) was more intensively in comparison with men, whereas the change of TnT concentration was similar. On the whole, the determination of TnI allowed to diagnose more cases of MI, mainly, microfocal forms of these diseases. Besides, markedly higher increase of TnI concentration in patients with ACS was observed six hours later after admission, and TnT concentration – twelve hours later.

Острые формы ишемической болезни сердца (ИБС) являются основными причинами смертности населения, в том числе и в нашей стране. Своевременная, быстрая и точная диагностика подобных состояний – один из главных критериев выбора тактики ведения пациентов, госпитализируемых с острым коронарным синдромом (ОКС).

Определение специфичных сердечных маркеров – тропонинов (Тн) считается одним из наиболее эффективных методов диагностики острого инфаркта миокарда (ИМ) [1], хотя в рутинной клинической практике используется далеко не везде. Ранее нами было показано, что примерно в 35% случаев у пациентов с клиникой нестабильной стенокардии и депрессиями сегмента ST на ЭКГ и нормальными уровнями МВ-КФК, АСТ и АЛТ, измерение уровня тропонина позволяет диагностировать очаговые изменения миокарда, т.е. по сути, ИМ без подъема ST [2]. Очевидно, что прогноз для таких больных характеризуется большим риском летальных исходов как в стационаре, так и после выписки из него.

Хорошо известно, что клиническая картина ОКС у женщин часто не столь четко очерчена, как у мужчин. Как следствие, женщины позже обращаются к врачу, что ведет к задержке в определении диагноза, в оказании специализированной помощи.

Целью настоящего исследования было определение диагностической значимости ТнI и ТнТ у мужчин и женщин, госпитализируемых с ОКС.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 113 пациентов, госпитализированных в отделение кардиореанимации ГКБ No59, с острым коронарным синдромом (подозрением на инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию). Диагноз ИМ устанавливали на основании типичной клинической картины, изменений на ЭКГ (с формированием или без формирования зубца Q – соответственно Q-ИМ и не Q-ИМ), повышения КФК и/или КФК МВ (> 348/24 Ед/л). Диагноз НС устанавливался на основании типичной клиники, наличии депрессий ST сегмента на ЭКГ и при отсутствии повышения уровня кардиоспецифических ферментов. Гепаринотерапия (в дозах от 5000 до 20 000 МЕ) на догоспитальном этапе проводилась в 17 (15,3%) случаях. На госпитальном этапе гепарин назначали всем пациентам в течение первых суток из расчета 1000 ед/ч под контролем АЧТВ.

Взятие крови для определения тропонина I (Abbott Diagnostics) и тропонина Т (Roche) проводили при поступлении, через 6 и 12 ч после поступления, а также на 14 день наблюдения. Каждый образец крови делили на две части, используя для определения тропонина I (ТнI) гепаринизированную плазму, для тропонина Т (ТнТ) – сыворотку. После предварительной обработки (согласно инструкциям к тест-системам) образцы замораживали при –20 ^оС. Тестирование ТнI проводилось на анализаторе AxSym (Abbott Diagnostics), ТнТ – на анализаторе Elecsys 2010 (Roche). Определение Tn осуществляли одномоментно на двух анализаторах после сбора материала ото всех пациентов. В качестве пороговых значений, характеризующих развитие ИМ, были приняты величины, рекомендованные производителями диагностикумов: для ТнI - 0,4 нг/мл, для ТнТ - 0,1 нг/мл.

Точность определения уровня ТнI и ТнТ оценивали путем тестирования контрольных проб, содержащих фиксированные концентрации указанных маркеров. Было установлено, что на анализаторе AxSYM коэффициент вариации (стандартное отклонение/среднее - 100%) существенно ниже и составлял 6,5; 4,1 и 6,6%, соответственно, для низкого, среднего и высокого уровня Tn. На анализаторе Elecsys 2010 коэффициент вариации для низкого и высокого уровня составил, соответственно, 23,7 и 17,6%.

В некоторых случаях тест по техническим причинам выполнен не был (табл. 1). При определении суммарного количества тропонин позитивных случаев учитывался хотя бы один положительный тест за 12 ч наблюдения. Сочетание отрицательного результата с пропущенным значением в 12-часовой точке регистрировалось в суммарном показателе как пропущенное значение (отмечен только один случай при определении ТнI).

Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью программы SPSS 12.0 (SPSS Inc., США). Сравнение числовых величин, представленных в виде медианы (25; 75 процентиль), осуществлялось с использованием теста Манна–Уитни. Для оценки различий дискретных величин, представленных в виде частот или процента наблюдений, к общему числу обследованных, использован критерий Пирсона χ2 с поправкой Йейтса на непрерывность для частотной таблицы 2x2. При количестве наблюдений < 5 в одном из полей таблицы использовался точный критерий Фишера. Сравнение повторных измерений числовых величин проводилось с использованием критерия Вилкоксона. Результаты параллельного определения ТнI и ТнТ оценивались критерием МакНимара.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Общая характеристика мужчин и женщин, включенных в исследование, представлена в табл. 2. Как видно, женщины были старше, у них реже регистрировалась привычка курения. Другие учтенные клинико-демографические характеристики ОКС в группах сравнения не различались.

Определение ТнI показало, что при поступлении частота положительного теста (- 0,4 нг/мл) в группе женщин с ОКС была почти в три раза ниже, чем у мужчин (рис. 1). Через 6 ч частота выявления повышенного уровня ТнI у женщин увеличилась в 2,6 раза, у мужчин – на 6,9%. Через 12 ч у женщин зарегистрировано еще 11,1%, а у мужчин – 9,7% новых случаев положительного ТнI. Частота положительного теста на ТнТ (- 0,1 нг/мл), зарегистрированного при поступлении, среди мужчин и женщин не различалась (рис. 2). Через 6 ч у женщин частота выявления повышенного уровня ТнI увеличилась на 44,4%, у мужчин – на 40,0%, через 12 ч – на 30,8 и 3,4%, соответственно.

Примечание.
¹Недостаточность кровообращения - 2 класса; ²ТИА – транзиторные ишемические атаки; ³ИМТ – индекс массы тела; ⁴время с момента развития клинического события, приведшего к госпитализации; ⁵при df = 3. Числовые величины представлены в виде медианы (25; 75 процентиль), дискретные признаки – в виде абсолютного числа пациентов (в скобках частота события в процентах).

Необходимо отметить, что сравнительно низкая частота выявления повышенного уровня ТнI и ТнТ при поступлении у женщин была отмечена и в исследовании Wiviott, et al., где в группе больных с НС/ИМ без подъема сегмента ST вероятность положительного теста у женщины былапочти в два раза ниже, чем у мужчин [3].

Хотя бы раз положительный тест на ТнI был определен у 44,4% женщин и 53,7% мужчин (р = 0,335). Соответственно повышение ТнТ отмечено в 37,8 и 47,1% случаев (р = 0,330). В целом, ИМ на основании повышения ТнI хотя бы в одном из трех образцов крови мог быть диагностирован у 49,6% больных, что значимо выше показателя, учитывающего повышение ТнТ (43,4%; р = 0,039). Указанное преимущество тест-системы для определения ТнI было наиболее очевидно при первом заборе крови, главным образом, у мужчин (42,6% в сравнении с 30,3% положительных тестов на ТнТ; р = 0,022).

Среди больных хотя бы с однократным повышением ТнI и/или ТнТ в течение 12 ч после госпитализации было характерно более быстрое нарастание уровня ТнI, по сравнению с ТнТ, особенно у женщин (табл. 3). Так, если при поступлении в группе женщин была отмечена минимальная концентрация указанных маркеров, то через 6 часов уровень ТнI увеличился у мужчин в 2,9 (1,0; 7,2) раза (р < 0,001), у женщин – в 12,1 (1,4; 111,8) раза (р < 0,001; при сравнении двух групп р = 0,033).

Концентрация ТнТ в этот же период у мужчин увеличилась в 2,2 (1,0; 8,5) раза (р < 0,001), у женщин – в 3,1 (1,0; 32,6) раза (р = 0,002; при сравнении двух групп р = 0,360). Далее (через 6 ч после второго забора крови) концентрация ТнI у мужчин и женщин практически не изменилась (p > 0,10 в обеих группах), а кратность изменения составила 1,0 (0,9; 1,5) и 1,2 (0,9; 1,8) (при сравнении двух групп р = 0,950), соответственно. Напротив, в указанный временной промежуток уровень ТнТ продолжал одинаково нарастать как у мужчин – в 1,2 (1,0; 1,9) раза (р = 0,001), так и у женщин – в 1,3 (1,0; 2,2) раза (р = 0,002; при сравнении двух групп р = 0,693). Такое отсроченное повышение детектируемого уровня ТнТ, по сравнению с ТнI, могло быть следствием взаимодействия с гепарином, который вводился всем пациентам в ранний период стационарного наблюдения. Подобное негативное влияние гепарина на детекцию ТнТ было продемонстрировано ранее [4, 5].

Необходимо отметить, что при поступлении доля больных с повышением и ТнI и ТнТ составила 60%, в 10% случаев повышался только ТнТ, в 30% случаев – только ТнI. В дальнейшем (через 6 ч) указанное соотношение составило 81,2; 4,2 и 14,6%, соответственно. Через 12 ч соотношение практически не изменилось (83,3; 1,9 и 14,8% больных, соответственно). В целом, повышение и ТнI и ТнТ от мечено у 56 (85,7%) пациентов с минимум однократным положительным результатом теста. Повышение только ТнI зарегистрировано у восьми (14,3%) больных, причем максимальная концентрация ТнI, определенная в одном из трех последовательных тестирований у больных с изолированным повышением указанного маркера, составила 0,86 (0,55; 1,31) нг/мл, у больных с повышением обоих маркеров – 17,09 (3,80; 23,0) нг/мл (p < 0,001).

Данное наблюдение связано, по всей видимости, с формированием небольших по объему очагов некроза сердечной мышцы. Повышение только ТнТ наблюдалось лишь у одного (1,8%) больного. В этом случае, максимальная концентрация ТнТ составила 0,13 нг/мл, что соответствовало значению порогового уровня для соответствующей тест-системы. При выписке из стационара с учетом традиционных критериев (клиника, динамика ЭКГ, повышение КФК/КФКМВ) диагноз ИМ и НС был установлен у 62 (54,9%) и 51 (45,1%) человек, соответственно. Без учета пола среди пациентов с Q типом ИМ (39 пациентов) положительный тест на ТнI и/или ТнТ был определен в 82,1% случаев, с не Q типом ИМ (23 пациента) в 76,2% случаев, с НС (8 пациентов) – в 15,7% случаев. Таким образом, почти в 16% случаев не были диагностированы очаговые изменения в миокарде. Это свидетельствует о необходимости определения уровня тропонина у пациентов с ОКС для проведения соотвествующих лечебных и реабилитационных мероприятий у этих больных. Следует обратить внимание на то, что из восьми тропонин-позитивных случаев в группе больных с НС в четырех случаях было от мечено изолированное повышение ТнI.

ВЫВОДЫ

Повышение уровня тропонина I и Т, характерное для ИМ, у большинства женщин происходит в более поздние сроки от момента поступления в стационар, чем у мужчин. Выраженность увеличения концентрации тропонина I при повторном (через 6 ч) определении у женщин выше, чем у мужчин. Изменение концентрации тропонина Т уженщин сопоставимо с таковым у мужчин.
Определение тропонина I позволяет диагностировать больше случаев ИМ, главным образом, за счет дополнительного выявления мелкоочаговых форм данного заболевания.
Наиболее существенное увеличение концентрации тропонина I происходит через 6 ч после поступления больного с ОКС, тропонина Т – через 12 ч.

ЛИТЕРАТУРА

Myocardial Infarction Redefined – A Consensus Document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000; 36(3): 959–69.
Поляков С.В., Глезер М.Г., Персиянов-Дубров И.В., Соболев К.Э. и др. Экономическая эффективность введения в клиническую практику современных методов лабораторной диагностики при остром коронарном синдроме. Экономика здравоохранения 2002; 2: 18–20.
Wiviott D.S., Cannon P.C., Morrow A.D., Murphy A.S., et al. Differential Expression of Cardiac Biomarkers by Gender in Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2004; 109: 580–6.
Speth M., Seibold K., Katz N. Interaction between heparin and cardiac troponin I and troponin T from patients after coronary bypass surgery. Clin biochem 2002; 35: 355–62.
Steigler H., Fisher Y., Vazquez-Jimenez J.F., Graf J., et al. Lower Cardiac Troponin T and I Results in Heparin-Plasma than in Serum. Сlin Chem 2000; 46(9): 1338–44.

Теги: Инфаркт миокарда, мужчины, женщины, Диагностика

« Назад к списку статей