ЮНИТЕКА:

ИФА-исследования:

Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы

Нечаев В.Н., к.б.н.

 
Заболевания щитовидной железы являются весьма распространенными и занимают после сахарного диабета второе место среди всех эндокринных заболеваний. Появление методов иммуноферментного анализа, позволяющих определять концентрацию гормонов щитовидной железы и ряда высокомолекулярных соединений, влияющих на функцию щитовидной железы, явилось важной вехой в эндокринологии. Эти методы позволили получить важнейшую информацию о функционировании ЩЖ, этиологии и патогенезе заболеваний ЩЖ. До появления методов ИФА диагностика заболеваний ЩЖ строилась на анализе клинической картины, которая далеко не всегда четко отражает развитие патологии и проявляется на достаточно поздних ее этапах. Методы ИФА позволяют получить важную информацию о развитии патологии на доклиническом этапе и, благодаря этому, значительно повысить эффективность лечения. Сегодня методы ИФА являются основными для выявления отклонений в функции ЩЖ, постановке дифференциального диагноза и осуществления контроля за проводимым лечением.
В арсенале лабораторных методов диагностики in vitro заболеваний ЩЖ сегодня насчитывается девять наиболее часто выполняемых тестов. Для их эффективного применения необходимо хорошо понимать связь этих показателей с этиологией и патогенезом заболеваний. В данной статье дается в сжатом виде информация об анатомии и   функционировании щитовидной железы, ее влиянии на жизнедеятельность организма человека. Даны рекомендации проведения эффективной диагностики заболеваний ЩЖ и приведены подходы к интерпретации результатов   на основе определяемых ИФА методами лабораторных показателей.
Автор данной работы надеется, что изложенный в ней материал будет интересен и полезен как лечащим врачам, так и специалистам, работающим в клинико-диагностических лабораториях.
 
1.  Строение и функция щитовидной железы
Щитовидная железа (ЩЖ) является одной из важнейших желез внутренней секреции, выполняющей разнообразные регуляторные функции. ЩЖ имеет форму бабочки и располагается на шее спереди от трахеи и снизу от гортани, прямо под кадыком. (Рис 1). Она состоит из двух долей, соединенных перешейком. Масса щитовидной железы у взрослого человека составляет 12-25 г, причем у женщин она несколько выше по сравнению с мужчинами того же возраста. В период менструации и беременности масса щитовидной железы увеличивается. 

 

Рис.1.Строение щитовидной железы.
 
Структурной единицей щитовидной железы является фолликул, который представляет собой замкнутое образование округлой формы. Размеры фолликулов варьируют от 20 до 300 мкм. В полости фолликулов находится вещество - коллоид, продуцируемый эпителиальными или А-клетками (тиреоцитами). Апикальная часть тиреоцитов обращена в просвет фолликула, заполненного коллоидом. Основной компонент коллоида представлен тиреоглобулином (тиреоспецифический йодированный гликопротеид (ТГ), который служит основой для синтеза тиреоидных гормонов: Тироксина (Т4) и Трийодтиронина (ТЗ) и их депонирования.
Помимо А-клеток, в ткани неизмененной щитовидной железы есть и С-клетки (синоним: парафолликулярные клетки), которые располагаются между фолликулами. С-клетки отличаются от А-клеток как по эмбриогенезу, так и по выполняемой ими функции. Этими клетками вырабатывается кальцитонин, который является основным гормональным фактором в регуляции обмена кальция и фосфора в организме.
  
2. Синтез и секреция гормонов ЩЖ Т3 и Т4
 
Основным назначением ЩЖ является секреция гормонов - трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4).
 
 

 
Рис.2. Химическое строение гормонов Т3 и Т4.
 
Как видно из приведенных на рис.2 формул  гормонов Т3 и Т4, они имеют идентичную структуру, являются йодзамещенными производными тиронина и отличаются одним атомом йода. Гормоны Т3 и Т4, попадая в клетки мишени (печень, почки и др.), через их ядерные рецепторы активируют индукцию экспрессии специфических генов, кодирующих различные белки, и тем самым влияют на широкий спектр метаболических процессов. Недостаток гормонов Т3 и Т4 приводит к замедлению метаболических процессов во многих органах и, как следствие, к множественным нарушениям их функций и общего состояния организма человека. Избыток гормонов приводит к чрезмерному ускорению регулируемых ими метаболических процессов, что так же негативно сказывается на жизнедеятельности организма человека.
Йод всасывается из желудочно-кишечного тракта в кровь, захватывается клетками ЩЖ, где в окислительно-восстановительной реакции, катализируемой тиреоидной пероксидазой (ТПО), быстро синтезируется молекула монойодтирозина. Монойодтирозин превращается в дальнейшем в дийодтирозин, при конденсации двух молекул которого образуется гормон Т4. Гормон Т3 образуется в результате объединения молекул моно- и дийодтирозина. Йодтирозины и тиронины аккумулируются в ЩЖ в составе тиреоглобулина, который служит основой для синтеза гормонов Т3 и Т4. ЩЖ секретирует в 10 раз больше Т4, чем Т3. Большая часть Т4 (99,97%) и Т3 (99,7%) циркулирует в связанном с белками плазмы состоянии. Известны три основных плазменных белка, связывающие тиреоидные гормоны Т4 и Т3: тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ), тироксинсвязывающий преальбумин (ТСПА) и альбумин, которые связывают 70, 20 и 10% Т4 соответственно. На уровень общегоТ4 и общего Т3 влияют два основных фактора: 1) интенсивность секреции ЩЖ и 2) связывающая способность белков сыворотки для Т4 и Т3. Регулирование секреции Т3 и Т4 осуществляет ТТГ по механизму обратной связи гормоны Т3 и Т4 подавляют секрецию ТТГ (см. рис. 3).
 
3. Регуляция функции ЩЖ
 
Клетки гипоталамуса синтезируют и выделяют в воротную систему гипофиза тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ). ТРГ стимулирует выработку в клетках гипофиза ТТГ.
 
 

Рис. 3. Основные элементы регуляции функции ЩЖ.

 Основным принципом регуляции в системе гипоталамус-гипофиз—ЩЖ, как и во всех других эндокринных системах, является принцип обратной связи. Так секреция ТТГ находится под жестким тормозным контролем со стороны уровня Т3 и Т4 в крови. Снижение уровня Т3 и Т4 (даже в пределах нормальных колебаний) резко повышается синтез ТТГ. Наоборот, повышение уровня Т3 и Т4 быстро снижает концентрацию ТТГ. Кроме того, Т3 и Т4 снижают реакцию ТТГ на ТРГ. Со своей стороны, ТТГ оказывает прямое влияние на все этапы биосинтеза Т4 и Т3, стимулирует поглощение ЩЖ йодида из крови, повышает активность ТПО и усиливает синтез ТГ. 

 

 
Рис. 4. Схематическое изображение ТТГ человека. Пунктирной линией отображена a-субъединица, сплошной - b-субъединица.
 
ТТГ (рис.4.) является гликопротеидом, секретируется базофильными клетками передней доли гипофиза и состоит из двух нековалентно связанных субъединиц, обозначаемых как альфа и бета-субъединицы. Альфа-субъединица является общей для ряда гипофизарных гликопротеидов, таких как хорионический гонадотропин, фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны. Бета-субъединица определяет биологическую и иммунологическую специфичность, что позволяет распознавать и отличать ТТГ от других гликопротеидов гипофиза методом ИФА, используя моноклональные антитела.
Между уровнем ТТГ и Т4 имеется логарифмическая зависимость: при изменении Т4 в два раза уровень ТТГ возрастает или снижается в 100 раз, т.е. существенные изменения ТТГ можно зарегистрировать при незначительных отклонениях Т4. ТТГ служит своеобразным эндогенным индикатором биологической активности Т4. Такое соотношение делает исключительно значимым определение ТТГ для оценки функционального состояния системы гипофиз — щитовидная железа. Обоснованием первостепенной важности определения ТТГ в крови пациентов является количественная характеристика взаимоотношений ТТГ и свТ4.
Современные ИФА методы определения ТТГ основаны на различных иммунометрических принципах и обладают высокой чувствительностью - до 0,1 мМЕ/л (наборы второго поколения) и до 0,01 мМЕ/л (наборы третьего поколения). Такая чувствительность позволяет в большинстве случаев дифференцировать начальные стадии тиреоидной дисфункции и исключать проведение дорогостоящего ТРГ-теста.
 
4. Маркеры для диагностики заболеваний ЩЖ
 
Заболевания ЩЖ заключаются в ее гиперфункции (гипертиреоз), недостаточности функции (гипотиреоз), воспалении (тиреоидит), увеличении (зоб) и появлении в ней злокачественных новообразований. Особое место занимают аутоиммунные поражения ЩЖПолиморфизм проявлений заболевания ЩЖ, ее многочисленные «клинические маски» нередко служат основой для ошибочного диагноза, и как следствие неадекватного лечения.
Учитывая высокую распространенность заболеваний ЩЖ, важное значение приобретает их своевременная и полноценная диагностика. В настоящее время оценка функции щитовидной железы включает комплекс методов: клинических, ультразвуковых, радиологических, патоморфологических и лабораторных. К последним относят, прежде всего, определение методом ИФА концентрации в сыворотке крови тиреотропного гормона (ТТГ), общего и свободного тироксина (свТ4), общего и свободного трийодтиронина (свТЗ), тироксинсвязывающих белков- часто объединяемых термином «тиреоидный статус». Помимо определения тиреиодных гормонов наиболее значимыми в лабораторной диагностике является определение аутоантител ЩЖ: антител к тиреоглобулину (Ат-ТГ), антител к тиреопероксидазе (Ат-ТПО), антител к ТТГ-рецепторам.
 
  • Маркеры функционального состояния:
ТТГобщТ4свТ4общТ3свТ3
  • Маркеры аутоиммунной патологии:
Ат-ТГАт-ТПО, Ат-ТТГ
  • Маркеры онкологической патологии:
Тиреоглобулин (ТГ), кальцитонин (КЦ)
 
Ключевыми гормональными маркерами заболеваний ЩЖ являются ТТГ и свТ4
 
  • Тест первого уровня (определяется уровень ТТГ) – необходим для дифференцировки состояния эутиреоза от гипо- и гипертиреоза
  • Тест второго уровня (определяется уровень свТ4) – необходим для подтверждения наличия гипо- и гипертиреоза
  • Тест третьего уровня (определяется уровень общего Т3 или свободного Т3) необходим только для диагностики относительно редкого Т3-тиреотоксикоза
 
5. Уровень ТТГ в крови – стратегический маркер функционального состояния ЩЖ
 
5.1. Показаниями к назначению определения в крови содержания ТТГ являются:
  • скрининговое исследование ТТГ (его рекомендуется проводить не только у беременных и новорожденных, но и у взрослых в возрасте старше 35 лет (женщины) и 50 лет (мужчины) с интервалом в 5 лет);
  • диагностика нарушений функций ЩЖ;
  • подтверждение диагноза и дифференцировка форм центрального и периферического гипо- или гипертиреоза;
  • подозрение на аутоиммунный тиреоидит и рак щитовидной железы (в динамике заболевания).
  • скрининг врожденного гипотиреоза
 Содержание в крови ТТГ у здоровых лиц колеблется от 0.30 до 3.50 мМЕ/л (эутиреодный диапазон)
                       
5.2. Клиническое значение определения уровня ТТГ в диагностики заболеваний тиреодного статуса:
  • При первичном гипотиреозе наблюдается снижение концентрации тиреоидных гормонов Т3 и Т4 и патологическое секреция ТТГ;
  • При вторичном гипотиреозе прекращается секреция ТТГ гипофизом, щитовидная железа получает малое количество стимулов для синтеза Т3 и Т4;
  • Для дифференциации первичного и вторичного гипотериоза используется ТРГ-стимулирующий тест (определяется тиреотропин-рилизинг гормон) или использование наборов ТТГ с чувствительностью не менее 0,01 мМЕ/л;
  • При гиперфункции ЩЖ частично или полностью подавляется синтез ТТГ;
  • У беременных женщин и женщин, принимающих контрацептивы, наблюдается нормальный уровень ТТГ и повышенные уровни Т3 и Т4, такое соотношение имеет место при эутиреозе;
  • Патологический уровень ТТГ (ниже 0,1 и выше 10 мМЕ/л) параллельно с повышенными уровнями Т4 и (или) Т3 явно указывает на гипертиреоз, пониженный уровень Т4 подтверждает гипотиреоз;
  • Синтез ТТГ может нарушаться (концентрация Т4 и Т3 в норме) при:
-  рассеянных автономных клетках или их скоплениях;
-  у тяжелобольных или пациентов, проходящих интенсивный курс лечения;
-  у пожилых людей (часто наблюдается пониженные уровни ТТГ (ниже 0,1 мМЕ/мл)).
 
 
5.3. Диагностическая ценность определения концентрации ТТГ
Концентрация ТТГ (мМЕ/л)
Диагноз
 
<0,1
Гипертиреоз с подавленной регуляцией гипофизарно-тиреоидной системы (при повышенных концентрациях Т4 и Т3)
0,1 - 0,2
Нижняя граничная концентрация. Необходимо проведение ТРГ-теста или ТТГ с чувствительностью до 0,01мМ/л для подтверждения или исключения латентной или острой формы гипотиреоза
0,3 - 3,5
Эутиреодный диапазон
3,5 - 10,0
Верхняя граничная концентрация. Необходимо проведение ТРГ-теста или ИФА ТТГ с чувствительностью до 0,01мМ/л для подтверждения или исключения латентной или острой формы гипотиреоза:
  • дефекты усвояемости йода;
  • ярко выраженная недостаточность йода;
  • состояние после терапии радиактивным йодом;
  • состояние после операции на щитовидной железе;
  • опухоли гипофиза, синтезирующие ТТГ
>10
Первичный гипотиреоз;
  • опухоли гипофиза, синтезирующие ТТГ
 
5.4. Аномальные уровни ТТГ
Пониженные:  общие заболевания в пожилом возрасте, акромегалия, синдром Кушинга, психическая анорексия, вторичная аменорея, замедленное половое развитие, синдром Клайнфельтера, эндогннные депрессии, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, тяжелые общие заболевания, прием лекарственных препаратов (кортикоидов, апоморфина, дофамина. Верапамила, дифенилгидантонина, гепарина).
 
Повышенные: после тяжелых физических нагрузок, диагностических тестов с использованием радиоактивного йода, приема лекарственных препаратов (амидопирина, хлорпромазина, галоперидола, метоклопрамида, йод-содержащих препаратов).
 
Материал для исследования
Сыворотка крови, плазма свободная от гемолиза и липемии.
Особенности подготовки пациента
Накануне взятия крови необходимо исключить физические нагрузки и стрессы. За час до взятия крови исключается курение. Во время взятия, обследуемые должны находиться в покое, сидя или лежа, натощак.
Хранение материала для исследования
Сыворотку или плазму хранят при +4 - +80С или замораживают при –200С.
Допускается хранение исследуемых образцов сыворотки или плазмы при комнатной температуре 1 день, при +4 - +80С – 3 дня, при – 200С – 3 мес. Следует избегать повторного замораживания. В цельной крови ТТГ стабилен в течение 7 дней.
При интерпретации результатов исследования необходимо учитывать действие лекарственных препаратов, оказывающие влияние на уровень ТТГ крови.
 
5.5. Контроль уровня ТТГ в процессе лечения 
  • Синтез ТТГ подавляется во время стандартной терапии с применением L-тироксина или в течение послеоперационной заместительной терапии. Нормальные или повышенные уровни ТТГ свидетельствуют о неадекватной дозе препарата – неверно проводимой гормональной терапии, периферической резистентности к тиреоидным гормонам или наличии антител к белкам ЩЖ.
  • Для оценки адекватности терапии первичного гипотиреоза важно помнить, что уровень гормона ТТГ нормализуется не ранее, чем через 2 месяца после восполнения дефицита Т4. Таким образом, достижение с той или иной скоростью, в зависимости от клинической ситуации, расчетной дозы заместительной терапии (ориентировочно 1,6 мг/кг массы тела) должно сопровождаться контрольными определениями ТТГ спустя 2 месяца. Более раннее исследование неизбежно влечет за собой ошибочное заключение о недостаточности терапии.
  • При достижении клинического и лабораторного эутиреоза, дальнейший лабораторный контроль (по уровню ТТГ) целесообразно проводить с интервалом 1 раз в 6-12 месяцев пожизненно при гипотиреозе и 1 раз в 1-3 месяца (в зависимости от клиники) на протяжении полутора — двухгодичного периода лечения диффузного токсического зоба.
 
6. ТИРОКСИН (Т4) 
Т4 продуцируется только клетками ЩЖ. Лишь незначительная часть (0,03% Т4) находится в свободной форме, но именно он обуславливают биологическую активность гормона. Чаще всего в лабораториях измеряют концентрацию ТТГ и суммарного T4 . Но при этом, в случае субклинического гипертиреоза, общий T4 остается в норме, тогда как свТ4 возрастает в несколько раз. Как и общий, свободный Т4 понижен в случае пациентов с явным гипотиреозом. Поэтому диагностически важным является определение концентрации свT4. Эти обстоятельства позволяют использовать его определение в качестве наиболее адекватного и прямого маркера гормональной функции ЩЖ, а также при всех состояниях, сопровождающихся изменением концентрации связывающих белков.
 
Содержание в крови общего Т4 у здоровых лиц находится в диапазоне 64-146 нмоль/л (50-113 нг/мл)
Концентрация свТ4 не зависит от концентрации связывающих белков и составляет 11-25 пмоль/л. (10-27 пг/мл)
 
6.1. Показаниями к назначению определения в крови содержания Т4 являются:
  • Диагностика гипер- или гипофункции ЩЖ;
  • Наблюдение за состоянием больного во время лечения
6.2. Клиническое значение определение уровня Т4 в диагностики заболеваний ЩЖ:
  • При гипертиреозе концентрации свТ4 повышена, концентрация ТТГ- понижена;
  • При «изолированном» Т3 гипертиреозе концентрация свТ4 может быть повышена, а концентрация общего Т4 не превышает нормы;
  • На начальной стадии гипотиреоза концентрация свТ4 понижается раньше концентрации общего Т4 . Диагноз подтверждается в случае повышения концентрации ТТГ или положительного ответа на ТРГ-стимулирующий тест.
 
6.3. Диагностическая ценность определения концентрации Т4
Концентрации общТ4 или свТ4
Диагноз
норма
  • нормальная функция ЩЖ, эндемический зоб в результате недостатка йода (периферический эутериоз);
  • подавляющая терапия (нижнй предел нормальных величин);
  • заместительная терапия;
  •  скрытая форма гипертиреоза (локализованные или рассеянные клетки автономные на ранних стадиях, Базедова болезнь);
  • скрытая форма гипотериоза
повышенные
  • гипертиреоз;
  • автономная аденома или рассеянные автономные клетки;
  • Базедова болезнь;
  • ранняя стадия подострого тиреодита, болезни Хашимото;
  • острый гипертиреоз;
  • подавляющая терапия;
  • прием лекарств, содержащих йод;
  • опухоли гипофиза
пониженные
  • гипотериоз;
  • первичный (при хроническом тиреодите, после операции по удалению зоба или приема лекарств, содержащих йод);
  • тиреостатическая терапия;
  • генетические формы;
  • ярковыраженный дефицит йода;
  • вторичный (гипофизарный) гипотериоз
 

6.4. Факторы, влияющие на концентрацию общего и свободного Т4

 

Причины
общТ4
свT4
Комментарии
1. Повышение связывающей способности тироксин-связывающего глобулина (ТСГ)
Прием оральных контрацептивов
 
Генетически повышенная связывающая емкость
Беременность
Новорожденные
 
Активная форма гепатита
 
 
 
Повышен
 
 
Повышен
Повышен
Повышен
 
Повышен
 
 
 
-
 
 
-
Снижен
Повышен
 
Повышен
 
 

 

Может вызвать значительное повышение концентрации Т4, но не св. Т4

Встречается у 1 из 40000
 

 Незначительное повышение св. Т4 из-за повышения конц. ТТГ

Снижение скорости распада ТСГ

2. Понижение связывающей способности ТСГ
Генетически повыш. связывающая способность
Цирроз печени
 
 
Снижен
 
 -
 
 
 
-
 
Повышен
 
 
Редко
 
Снижение концентрации ТСГ пропорционально степени декомпенсации
3. Изменение концентрации альбумина
Эутироидный избыток Т4
 
 
 
 
Гломерулярная потеря белка
 
 
Повышен
 
 
 
 
Снижен
 
 
 
-
 
 
 
 
-
 
 
Семейные нарушения связывающей способности тиреоидных гормонов со связывающей активностью, в 50 раз превышающей норму.
Уровень ТСГ в норме, альбумина снижен.
Уровень ТСГ в норме, альбумина снижен.
4. Ингибиторы связывания
 
 
лечение гепарином
диабетич. кетоацидоз
голодание
ацетилсалициловая кислота
 
Фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин
 
Амиодарон
 
 
 
-
Снижен
-
-
 
Снижен
 
 
Повышен
 
 
 
Повышен
Повышен
Повышен
Повышен
 
Снижен
 
 
Повышен
Влияют на связывание тиреоидных гормонов с белками плазмы крови.
 
Способствует поступлению в кровь липопротеин-липазы, что повышает уровень свободных жирных кислот, влияющих на связывание.
Препятствует связыванию Т4 с преальбумином
 
Препятствуют связыванию Т4 с преальбумином и способствуют его распаду в печени.
Препятствует распаду тиреоидных гормонов.

 

 
Материал для исследования
Сыворотка крови, плазма свободная от гемолиза и липемии.
 
Особенности подготовки пациента
За 1 мес. до исследования необходимо исключить прием гормонов щитовидной железы. За 2-3 дня до проведения исследования исключается прием препаратов, содержащих йод. Взятие крови должно проводиться до проведения рентгеноконтрастных исследований. Накануне исследования необходимо исключить физические нагрузки и стрессы. Непосредственно перед взятием крови пациент должен находиться в состоянии покоя не менее 30 мин. Кровь берется натощак.
При взятии крови нельзя использовать дезинфицирующие средства, содержащие йод.
 
Взятие, хранение и доставка материала для исследования
Если взятие крови произведено в поликлинике клинической больницы, то пробирку с кровью немедленно доставляют в лабораторию.
 
Хранение материала для исследования
Если для проведения исследования необходимо получить сыворотку, кровь центрифугируют. После центрифугирования отделяют сыворотку от сгустка и клеток крови и помещают в холодильник при +4 - +80С или замораживают при –200С. Т4 стабилен в сыворотке в течение 2 дней при комнатной температуре, 7 дней – при +4 - +80С, 1 мес. – при –200С. Хранение с охлаждением предпочтительней.
 
Физиологические состояния, приводящие к изменению уровня тироксина крови
У здоровых новорожденных концентрация свТ4 и общего Т4 выше, чем у взрослых. У взрослых уровень Т4 и свT4 после 40 лет снижается с возрастом. У женщин концентрация тироксина ниже, чем у мужчин. Во время беременности концентрация тироксина нарастает, достигая максимальных величин в III триместре.
В течение года максимальные величины Т4 наблюдаются в период между сентябрём и февралём, максимальные – в летнее время. В течение дня максимальная концентрация тироксина определяется с 8 до 12 ч, минимальная - с 23 до 3 ч. Гемолиз, многократное оттаивание и замораживание сыворотки могут привести к снижению результатов для Т4. Высокие концентрации билирубина в сыворотке способствуют завышению результатов. При проведении анализа на тироксин необходимо учитывать тот факт, что наличие консерванта ЭДТА при проведении анализа дает ложнозавышенные результаты для свT4. Голодание, плохое питание с низким содержанием белка, контакт со свинцом, тяжелые мышечные упражнения и тренировки, различные виды стрессов, потери веса у женщин при ожирении, хирургические операции, гемодиализ могут способствовать снижению показателей Т4 и свT4. Гиперемия, ожирение, прерывание приема героина (вследствие увеличения транспортных белков) вызывают увеличение Т4, героин снижает свT4 в сыворотке крови. Курение вызывает как занижение, так и завышение результатов исследования на тироксин. Наложение жгута при взятии крови с работой и без "работы рукой" вызывает увеличение Т4 и свT4.
При интерпретации результатов исследования необходимо учитывать действие лекарственных препаратов, оказывающие влияние на уровень Т4, свT4 крови
 
6.5. Контроль уровня Т4 в процессе лечения
При тиреотоксикозе быстрее нормализуется уровень тиреоидных гормонов, чем секреция ТТГ. Таким образом, определение свободного Т4 или свободного Т3 при изолированном Т3-токсикозе, начиная с 3-х месяцев лечения, служит более достоверным показателем эутиреоза и может указывать на желательность дополнительного назначения препаратов Т4 по схеме «блокада + замещение» под контролем дополнительного определения ТТГ. При оценке значений свободного Т4 у больных, находящихся на заместительной терапии препаратами тироксина следует принимать во внимание наличие транзиторного подъема свободного Т4 на 10-15% в течение 3-4 часов после приема последней дозы препарата.
Во время стандартного лечения зоба или послеоперационной заместительной терапии Л-тироксином, уровни Т4 не являются клинически значимыми. Рекомендуется проводить определение уровней Т3.
При гипотиреозе Л-тироксин способствует повышению уровней ТТГ и Т4 до нормы. Повышенные концентрации Т4 и свТ4 (концентрации ТТГ в районе нижнего предела нормы) наблюдаются при выборе адекватной заместительной терапии.
Во время тиреостатичской терапии концентрации Т4 в районе верхнего предела нормы имеют место при выборе адекватной поддреживающей дозы.
 
7. ТРИЙОДТИРОНИН (Т3)
Около 80% общего количества Т3 образуется в результате дейодирования Т4 в периферических тканях (печени и почках), а 20% секретируется ЩЖ. Т3 связываетсяс рецепторами клеток-мишеней со сродством, в 10 раз превышающим сродство Т4. Содержание свТ3составляет около 0,3% от общего содержания гормона в сыворотке, как и в случае свТ4, содержание свТ3 не зависит от концентрации связывающих белков. Т3 в основном связан с тироксинсвязывающим глобулином.
 
Содержание в крови общего Т3 у здоровых лиц находится в диапазоне 1.8-2,8 нмоль/л (0.8-2,0 нг/мл).
Концентрация свТ3 не зависит от концентрации связывающих белков и составляет 4,49-9,3 пмоль/л. (2,5-5,8 пг/мл).
 
 
7.1. Показаниями к назначению определения в крови содержания Т3 являются:

Подозрение на гипотиреоз (при нормальном уровне Т4) или при нарушениях связывающей способности белков сыворотки.

 
7.2. Клиническое значение определение уровня Т3 в диагностики заболеваний ЩЖ:
Дифференциальная диагностика Т3 гипертиреоза (10%) случаев
  • Диагностика начальной стадии гиперфункции, в частности автономных клеток;
  • Рецидив гипотиреоза, симптоматическое повышение уровня Т3;
  • Острый гипертиреоз после подавляющей терапии.
 
У пожилых людей (у мужчин старше 60 и у женщин старше 70 лет) уровни Т3 на 10-50% ниже, чем у молодых. Это происходит в результате снижения скорости периферического расщепления Т4 в Т3. Кроме того, причинами снижения уровня Т3 могут быть следующие факторы:
  • тяжелые общие заболевания;
  • принятие лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, пропранолола, амиодарона).
Во время беременности (особенно в 3-м триместре) концентрация Т3 может превышать в 1,5 раза нормальные значения. После родов уровень нормализуется в течение недели.
При дефиците йода наблюдается компенсаторное повышение уровней Т3.
При гипотериозе уровни Т3 могут длительное время находиться в районе нижнего предела нормы, так как повышенное периферическое превращение Т4 в Т3 компенсирует потерю Т4.
 
7.3. Диагностическая ценность определения концентрации Т3
Концентрации общТ3 или свТ3
Диагноз
 
норма
  • эутиреоз, скрытые функциональные дефекты;
  • гипотиреоз, компенсируемый превращением Т4 в Т3
 
повышенные
  • гипертиреоз, непропорциональное повышение относительно Т4 (в 5-10 % случаев повышен только уровень Т3;
  • нарушение связывающей емкости белков сыворотки
  • прием лекарств, содержащих трийодтиронин
пониженные
  • гипотиреоз, компенсирующее повышение уровня Т3 в скрытой форме;
  • длительная тиреостатическая терапия;
  • хронические тяжелые заболевания, возрастное снижение превращения Т4 в Т3, так называемый синдром пониженного уровня Т3 с параллельным повышением реверс-Т3
 
Материал для исследования
Сыворотка крови, плазма свободная от гемолиза и липемии.
 
Подготовка пациента
См. тироксин (свТ4 и общий Т4).
 
Взятие, хранение и доставка материала для исследования
См. тироксин (свТ4 и общий Т4). При наложении жгута с целью взятия крови на 3 мин без “работы рукой“ возможно увеличение Т3 примерно на 10%.
 
Хранение материала для исследования
Т3 в сыворотке или плазме стабилен при комнатной температуре 2 дня, но предпочтительнее хранение при +4 - +80С - в течение 8 дней или при -200С - в течение 3 мес. свT3: 7 дней - при комнатной температуре, предпочтительно при 40С, 30 дней - при -200С.
 
Физиологические состояния, приводящие к изменению уровня трийодтиронина в крови
Концентрация Т3 в сыворотке новорожденных через 2 суток после рождения составляет 1/3 от концентрации у взрослых. К 11-15 годам концентрация Т3 достигает уровня взрослых. У мужчин и женщин старше 65 лет наблюдается снижение Т3 и свT3 в сыворотке и плазме. При беременности значительного увеличения Т3 , как и Т4 не происходит.
У женщин отмечаются более низкие концентрации Т3 и свT3, чем у мужчин в среднем на 5 - 10%. Для показателей Т3 и свT3 характерны сезонные колебания: максимальный уровень Т3 приходится на период с сентября по февраль, минимальный - на летний период. При голодании плохом питании с низким содержанием белков, низкокалорийнойдиете, тяжелых физических нагрузках у женщин, потере веса у пациентов Т3 снижается. Увеличение Т3 наблюдается при нарастании веса тела, физических упражнениях. Снижение свT3 наблюдается также при большой потере веса при ожирении у женщин, увеличение - при физических упражнениях.
У пожилых людей уровни ТЗ на 10-50 % ниже, чем у молодых. Это происходит в результате снижения скорости периферического превращения Т4 в ТЗ (у мужчин старше 60 и у женщин старше 70 лет).
Во время беременности (особенно в 3-м триместре) концентрация ТЗ может превышать в 1,5 раз нормальные величины. После родов уровень ТЗ нормализуется в течение недели.
 
Заболевания и состояния, при которых возможны изменения уровня Т3 в крови.
После абортов, при острых заболеваниях, электроконвульсивной терапии, гемодиализе, гипертермии, плазмоферезе, у недоношенных новорожденных, тяжелых заболеваниях, преморбидных состояниях Т3 снижается.
Увеличение Т3 наблюдается при гемодиализе, героиномании, прерывании приема героина.
 
При интерпретации результатов исследования необходимо учитывать действие лекарственных препаратов, оказывающие влияние на уровень Т3 и свT3 в крови
 
7.4. Контроль уровня Т3 в период лечения
Во время стандартного лечения зоба или послеоперационной заместительной терапии Л-тироксином уровни ТТГ и Т3 измеряются для предотвращения передозировки.
При лечении гипотиреоза Л-тироксином повышение уровня Т3 выражено значительно меньше, чем Т4. При введении больших доз Л-тироксина ТТГ подавляется до неопределяемых значений. Для исключения передозировки лекарственных препаратов проводят контроль уровня Т3, который находиться в пределах нормы.
В начале курса тиреостатического лечения гипертиреоза уровни Т3 возрастают в результате компенсации Т3.
Образцы крови для анализа на ТТЗ и свT3 берут через 12 или, предпочтительно, через 24 часа после последнего введения препарата.
Синдром низкого уровня ТЗ
Синдром низкого уровня Т3 (пониженные концентрации Т3 и свТ3) наблюдается при неирогенной анорексии, последней стадией почечной недостаточности, декомпенсированном цирозе печени, поздних стадиях опухолевых заболеваний, септических состояниях, острой или легочной недостаточности. За синдромом низкого уровня Т3 следует синдром низкого уровня Т4.
Следует отметить, что в реальной клинической деятельности наряду с оценкой функциональной активности щитовидной железы практически всегда имеется необходимость уточнения этиологического фактора заболевания, например провести дифференциальную диагностику между йоддефицитным зобом и аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы или уточнить характер узлового образования.
 
8. Маркеры аутоиммунной патологии
 
8.1. Тироид-специфические антитела
Большинство гипер- и гипофункций ЩЖ являются аутоиммунными заболеваниями. Наиболее хорошо известными компонентами щитовидной железы (антигенами), к которым развиваются подобные иммунные реакции и вырабатываются антитела, являются тиреоглобулин (ТГ), фермент тиреоидная пероксидаза (ТПО) и рецепторы к ТТГ. В связи с отсутствием абсолютной диагностической роли раздельного определения антител эти маркеры в сыворотке крови всегда следует исследовать в комплексе анти-ТГ + анти-ТПО. Многие пациенты имеют только повышенные уровни анти-ТПО, некоторые – только анти-ТГ.
 
Частота антител при заболеваниях щитовидной железы
 
Диагноз
Антитела
к ТГ
Антитела
к ТПО
Антитела
к рецепторам   ТТГ
Здоровые лица
1%
5%
2%
Аутоиммунный тиреодит
 
70%
 
95%
 
10%
Диффузный токсический зоб
 
30%
 
70%
 
90%
 
8.2. Антитела к тиреоглобулину (анти-ТГ)
Ат-ТГ – это антитела к ТГ – предшественнику гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4). Антитела связывают тиреоглобулин, нарушая синтез гормонов и вызывая тем самым гипотиреоз. Определение антител к ТГ проводится для оценки выраженности аутоиммунных реакций при заболеваниях щитовидной железы. Антитела к ТГ являются маркером аутоиммунного хронического тиреоидита (болезнь Хашимото), болезни Грейвса и идиопатической микседемы. В оценке результатов исследования важное значение имеет так называемая «пограничная» линия, котораясоставляет 70 МЕ/мл и используется для того, чтобы отдифференцировать больных с эутиреодным состоянием и больных с тиреоидитом Хашимото и болезнью Грейвса. Антитела к тиреоглобулину обнаруживаются у больных раком щитовидной железы при наличии регионарных метастазов.
 
8.3. Антитела к тиреоидной пероксидазе (Ат-ТПО)
Тиреоидная пероксидаза является основным компонентом тиреоидного микросомального антигена и представляет собой слабо гликозилированный гемм-содержащий белок, играющий важную роль в процессе йодирования гормонов Т3 и Т4. Прежде чем поступивший в щитовидную железу йодид будет использован для синтеза тиреоидных гормонов, он должен быть окислен до активной формы при помощи тиреопероксидазы и перекиси водорода. Активированный таким образом йодид (J+) способен йодировать молекулу тирозина с образованием монойодтирозина или дийодтирозина. (См. раздел 2).
Определение антител к ТПО по сравнению с определением антител к микросомальной фракции имеет ряд преимуществ из-за присутствия в микросомальной фракции интерферирующих тиреоидных антигенов и аутоантител, а также небольших количеств тиреоглобулина. Ингибирование пероксидазной активности специфическими аутоантителами (анти-ТПО) снижает синтез тиреоидных гормонов и, таким образом, приводит к гипотиреозу. Особенно в конце беременности определение тиреоидных антител может быть полезным диагностическим тестом в ранней диагностике гипотиреоза, возникающего после рождения ребенка (послеродовая болезнь Хашимото). Антитела к ТПО присутствуют в сыворотке пациентов с зобным и атрофическим тиреоидитом или первичным тиреотоксикозом. Наиболее высокие концентрации присутствуют у пациентов с фиброзным и оксифильным вариантами зоба Хашимото.
В настоящее время обнаружена корреляция между содержанием анти-ТПО в сыворотке и степенью уменьшения эхогенности тканей щитовидной железы при ультразвуковом исследовании, что указывает на наличие диффузной лимфоидной ткани. Появление анти-ТГ и анти-ТПО аутоантител одновременно, по-видимому, связано с их функциональной ассоциацией. Остатки тирозина в молекуле тиреоглобулина как белка-предшественника тиреоидных гормонов Т3 и Т4 йодируются при участии ТПО. ТТГ стимулирует синтез и секрецию тиреоидных гормонов в тесной кооперации с другими белками. Это обстоятельство делает возможным одновременное появление всех этих антител. Наиболее высокие титры тиреоидных аутоантител найдены у пациентов с болезнью Хашимото. Концентрация антител к тиреоглобулину при этой болезни превышает титр анти-ТПО, в то время как у пациентов с болезнью Грейвса обнаруживается высокий уровень анти-ТПО. Кроме этого, для этих заболеваний характерны высокие концентрации антител к рецептору ТТГ.
 
8.4. Показаниями к назначению определения в крови содержания Ат-ТПО и Ат-ТГ являются:
  • Хронический тиреодит (типа Хашимото);
  • Гипертиреоз у новорожденных;
  • Гипертиреоз (Базедова болезнь)
  • Эутиреоидный зоб (компенсированная стадия Базедовой болезни)
 
8.5. Антитела к ТТГ-рецепторам
 ТТГ-рецепторыявляются регуляторными белками, интегрированными в мембране тиреоидной клетки, влияющие как на синтез и секрецию тиреоидных гормонов так и на клеточный рост. Они специфически связывают ТТГ гипофиза и обеспечивают реализацию его биологического действия. Причиной развития диффузного токсического зоба (болезнь Грейвса) считается появление в крови больных особых иммуноглобулинов - аутоантител, специфически конкурирующих с ТТГ за связывание с рецепторами тиреоцитов и способных оказывать на щитовидную железу стимулирующее влияние, аналогичное ТТГ. Выявление высокого уровня аутоантител к ТТГ-рецепторам в крови больных с болезнью Грейвса является прогностическим предвестником рецидива заболевания (чувствительность 85% и специфичность 80%). Фетоплацентарный перенос этих антител является одной из причин врожденного гипертиреоза у новорожденных, если мать страдает болезнью Грейвса. Для получения доказательства об обратимом характере заболевания необходим лабораторный мониторинг, направленный на установление элиминации антител к ТТГ-рецепторам из организма ребенка. Исчезновение антител у ребенка после медикаментозного достижения эутиреоза и устранения зоба послужит основанием для решения вопроса о прекращении лекарственной терапии. Аутоантитела к ТТГ-рецепторам в повышенных количествах могут быть обнаружены у больных с зобом Хашимото, при подостром тиреоидите. Уровень аутоантител прогрессивно снижается при медикаментозном лечении этих заболеваний или после тиреоидэктомии, что может быть использовано для контроля за эффективностью проводимого лечения.
 
9. Маркеры онкологической патологии
 
9.1. Тиреоглобулин (ТГ)
Тиреоглобулин - это первичный белковый субстрат при образовании тиреоидных гормонов, составляющий основную массу щитовидной железы. Молекула ТГ содержит примерно 110 остатков тирозина, которые представляют собой субстрат для образования тиреоидных гормонов. Уровни ТГ в сыворотке относительно высоки при беременности в третьем триместре, в пуповинной крови, у новорожденных и уменьшаются в течение первых двух лет жизни. Повышение уровня ТГ в сыворотке крови выявляется при различных формах тиреотоксикоза: диффузном токсическом зобе, подостром и аутоиммунном тиреоидите, многоузловом токсическом и нетоксическом зобе, эндемическом зобе, раке щитовидной железы и его метастазах. При тиреоидитах концентрация тиреоглобулина в сыворотке крови может не соответствовать степени клинических симптомов тиреотоксикоза. Дефицит синтеза ТГ наблюдается у детей с врождённым гипотиреоидизмом. Определение уровня ТГ очень важно для мониторинга лечения дифференцированного рака щитовидной железы - его содержание при рецидиве и метастазировании повышается. После тотальной тироидэктомии содержание ТГ в сыворотке крови резко снижено и составляет менее 5 нг/мл. Повышение в послеоперационном периоде уровня ТГ в сыворотке крови выше 10 нг/мл указывает на рецидив или появление метастазов рака щитовидной железы.
 
9.2. Кальцитонин
Определение кальцитонина имеет исключительное значение для диагностики медуллярного рака щитовидной железы. Обычно повышение в сыворотке крови как базального, так и стимулированного уровня кальцитонина при провокационном тесте с внутривенным введением кальция, служит основным диагностическим критерием медуллярной карциномы щитовидной железы даже при отсутствии данных радиоизотопной диагностики и коррелирует со стадией заболевания и величиной опухоли. Стойкое повышение содержания кальцитонина после удаления опухоли у больных с медуллярным раком щитовидной железы может указывать на нерадикальность операции или на наличие отдаленных метастазов. Быстрый подъем уровня кальцитонина после операции свидетельствует о рецидиве заболевания. Определение кальцитонина применимо в качестве скринингового теста у членов семьи больных этим видом рака (20% случаев этой формы рака имеют семейный характер).

 

 Приложение

 10. Причины гипер- и гипотиреоза
Гипертиреоз
Гипотиреоз
Аутоиммунные заболевания тиреоидного профиля:
  • Базедова болезнь;
  • тиреоидит Хашимото
Неонатальный гипотиреоз генетический, необратимый:
  • аплазия щитовидной железы;
  • дисплазия щитовидной железы;
  • гормональный дисгенез;
  • периферическая гормональная резистентность

Воспалительные заболевания:

  • подострый тиреодит;
  • тиреодит после облучения
Недостаточность ТТГ вторичного происхождения при внутриутробном развитии:
  • например из-за недостатка йода
Функциональные нарушения:
  • рассеянные;
  • унифокальные (автономная аденома);
  • мультифокальные
Постнатальный гипотиреоз первичный с зобом или без него:
  • воспалительный;
  • постоперационный;
  • вызванный облучением;
  • вызванный острым дефицитом йода;
  • возникший по другим причинам
Злокачественные опухоли
Неадекватная секреция ТТГ или активность, схожая с ТТГ:
  • опухоли гипофиза (например аденома) гипофиза, продуцирующая ТТГ);
  • паранеопластические опухоли
Гормональная терапия
Вторичный, например из-за
  • периферической резистентности;
  • гипоталамо-гипофизарного происхождении и др.
 

 

Теги: